Geef hieronder de informatie door die belangrijk kan zijn voor de behandeling. Zo kunnen wij ons goed voorbereiden en verliezen we geen kostbare tijd bij je behandeling!
Anamnese
gelieve volgende format te gebruiken 00.00.00-000.00 indien je niet in juiste format met puntjes en streepjes invult kan je het formulier niet verzenden
Heeft u allergieën?
indien u hierbij 'ja' aanduid dient u te vermelden welke in het volgende veld.
Gebruikt u medicatie?
indien u hierbij 'ja' aanduid dient u te vermelden welke in het volgende veld.
Is er medicatie die u niet mag innemen?
indien u hierbij 'ja' aanduid dient u te vermelden welke in het volgende veld.
Moeten er bijkomende verzekeringspapieren ingevuld worden?

Ik verklaar hierbij dat de gegevens die ik hierboven heb ingevuld, correct en volledig zijn. Ik verklaar bij deze op de hoogte én akkoord te zijn met het ereloon, de pseudocodes en bijhorende tarieven die worden toegepast in de praktijk. De opgegeven behandelprijzen zijn indicatief, omdat er soms onvoorziene complicaties kunnen optreden tijdens de behandeling. Hiervoor kunnen extra pseudocodes aangerekend worden.

Het ereloon kan enkel met bancontact, onmiddellijk voldaan worden. Ik geef toestemming om het verslag per e-mail te versturen naar mijn tandarts.