Geef hieronder de informatie door die belangrijk kan zijn voor de behandeling. Zo kunnen wij ons goed voorbereiden en verliezen we geen kostbare tijd bij je behandeling!

indien niet mag u dit veld open laten

JANEE

Droge hoestSpierpijnKeelpijnHoofdpijnSterk vermoeidGriepachtigVerandering smaak en geurDiarree

indien niet mag u dit veld open laten

JANEE

Indien niet mag u dit veld open laten.

Door bovenstaande te verzenden verklaar ik als patiënt dat ik telefonisch of per e-mail geïnformeerd werd over de behandeling en de tarieven van tandarts Kussé. De opgegeven behandelprijzen zijn indicatief, omdat er soms onvoorziene complicaties kunnen optreden tijdens de behandeling. Hiervoor kunnen extra kosten aangerekend worden. Het ereloon kan enkel met bancontact voldaan worden. Gelieve uw tandverzekeringsformulier onmiddellijk te laten invullen, anders moeten wij kosten in rekening brengen. Ik heb de anamnesegegevens ivm medicatie, ziekte en allergieën correct opgegeven. Ik geef toestemming om het verslag per e-mail te sturen aan mijn tandarts.