Geef hieronder de informatie door die belangrijk kan zijn voor de behandeling. Zo kunnen wij ons goed voorbereiden en verliezen we geen kostbare tijd bij je behandeling!

VOORNAAM:
ACHTERNAAM:
GEBOORTEDATUM:
TELEFOONNUMMER:
DATUM AFSPRAAK:
Doorverwezen door tandarts:
Reden bezoek of verwijzing:
Tandheelkundige ervaringen:
Allergie?:JaNee
Bij JA; Gelieve meer info te geven:
welke medicatie gebruikt u, en tegen welke ziekten ?

Bloeddruk:
Zwanger?:JaNee
Bij JA; Gelieve meer info te geven:
Al hart/bloedvat-operaties gehad?:JaNee
Bij JA; Gelieve meer info te geven:
Problemen met luchtwegen/astma?:JaNee
Bij JA; Gelieve meer info te geven:
Diabetes?:JaNee
Bij JA; Gelieve meer info te geven:
Epilepsie?:JaNee
Bij JA; Gelieve meer info te geven:
Eventueel info over HIV AIDS hepatitis bypass infarct..?:
Eventueel gegevens van dokter die meer informatie kan geven?:
E-mailadres: